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| IMC Wiki | Chirurgische Maßnahmen zum Zahnerhalt: Indikation und Kontraindikation

Chirurgische Maßnahmen zum Zahnerhalt: Indikation und Kontraindikation

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Therapieziele einer Wurzelspitzenresektion

(Kübler, Mühling 1998)
  • bakteriendichter Kanalabschluss am Resektionsquerschnitt mit möglichst biokompatiblem Wurzelfüllungsmaterial
  • Ausheilen einer bestehenden pathologischen Veränderung im Bereich der ehemaligen Wurzelspitze (z. B. apikale Parodontitis, Zyste)
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Indikation

Eine Indikation zur Wurzelspitzenresektion besteht, wenn ein periradikulär lokalisierter, endodontisch bedingter Entzündungsprozess und seine Ursachen auf konventionellem Wege nicht zu beseitigen sind, d. h. ein mangelhafter Kanalabschluss ist von orthograd nicht korrigierbar.
  • nicht durchgängiger Wurzelkanal (Verkalkung, Stifte, Schrauben, abgebrochene Instrumente, Wurzelkanalzemente, Dentikel)
    #pic#
  • stark gekrümmte Kanäle, die nicht suffizient abzufüllen sind
    #pic#
  • Überfüllung des Wurzelkanals mit anhaltenden akuten Beschwerden
    #pic#
  • apikale Perforation mit Symptomen
  • fortschreitende apikale Parodontitis (nach einer dichten Wurzelfüllung zeigt sich keine Rückbildungstendenz)
  • unvollständige Wurzelfüllung, die nicht entfernt oder verbessert werden kann
  • umfangreiche prothetische Versorgungen, bei denen ein orthograder Zugang ungünstig ist
  • Freilegung von Wurzelspitzen im Rahmen chirurgischer Eingriffe (z. B. Zystenentfernung)
  • Via falsa in Apexnähe
  • verdächtige periradikuläre Veränderungen, die nicht ausheilen (mit Durchführung einer Biopsie)
  • nicht beherrschbare Schmerzen während oder nach Abschluss der Wurzelkanalbehandlung
  • Risiko einer Wurzelfraktur oder Wurzelperforation bei Wurzelkanalbehandlung oder -revision
  • (Wurzelfraktur im apikalen Drittel)
Eine Nutzen-Kosten-Abwägung zwischen komplikationsträchtiger Revision einer bereits vorliegenden Wurzelkanalbehandlung und einem chirurgischen Eingriff sollte mit dem Patienten besprochen werden.
Scheut der Patient den im Einzelfall hohen Zeitaufwand für eine Revision und nimmt er dafür die Risiken und Umstände einer Wurzelspitzenresektion in Kauf?
Lehnt der Patient aus wirtschaftlichen Gründen die Trepanation oder aber die Zerstörung einer aufwendigen Rekonstruktion zur Durchführung einer Wurzelkanalbehandlung bzw. zur Verbesserung einer solchen ab?

Die Indikationsstellung muss ebenso die Bedeutung des zu resezierenden Zahnes, die Zahnsituation im Gegenkiefer und die Alternativen wie die Extraktion, Hemisektion oder Wurzelamputation, Brücke oder Implantat berücksichtigen. Diese Punkte sind oft auch forensisch relevant (Aufklärungsverpflichtung für Alternativtherapien).
Die Entscheidung für eine Behandlungsoption sollte idealerweise auf folgenden Kriterien beruhen: Fallgeschichte und Anatomie des betroffenen Zahnes, Qualität der endodontischen Vorbehandlung, Qualität und Langlebigkeit der koronalen Restauration und schließlich die Erfahrung des Behandlers.

Kontraindikationen

Kontraindikationen der Wurzelspitzenresektion sind häufig feststellbar. Sie liegen in folgenden Situationen vor:
  • apikale Läsion bei durchgängigem Wurzelkanal
  • nicht erhaltungswürdiger Zahn
  • nicht kooperativer Patient
  • akute Entzündung
  • infizierter Nachbarzahn
  • Verbindung der apikalen Läsion zur Mundhöhle (parodontale Tasche)
  • geringe Knochenhöhe am Zahn, so dass nach der Resektion zu wenig stützender Knochen verbleibt
  • Bi- oder Trifurkationsbefall durch Parodontalerkrankungen
  • Systemerkrankungen (Leukämie, hämorrhagische Diathesen, Agranulozytosen etc.)
  • Gefährdung anatomischer Strukturen
  • mangelnde Übersicht
  • fehlende Operationsfähigkeit des Patienten bei Allgemeinerkrankungen

Erfolgsaussichten

Der Erfolg der endodontischen Apikalchirurgie ist abhängig von folgenden Faktoren:
  • Gesundheitszustand des Patienten
  • operatives Vorgehen (Erfahrung, Kenntnis, Geschicklichkeit)
  • Tiefe der apikalen Kavität
  • Feuchtigkeit im Operationsgebiet
  • Art des retrograden Füllmittels
  • Zustand des Wurzelkanals koronal der retrograden Füllung (infiziert/steril, gefüllt/nicht gefüllt)

Erfolgsbeurteilung der Wurzelspitzenresektion

Die folgenden Befunde sprechen für einen Erfolg:
  • Beschwerdefreiheit (Schmerzen, Schwellung)
  • Weichgewebsheilung
  • keine Mund-Antrum-Verbindung
  • radiologischer Nachweis der periradikulären Ausheilung einschließlich der Ausbildung eines Parodontalspaltes
  • Gelegentlich kann ein radioluzenter Bereich fortbestehen, obwohl keine Entzündung des periapikalen Bereiches vorliegt.
  • fortgesetzte Funktion des Zahnes
Die klinische und vor allem die röntgenologische Kontrolle nach einem Jahr ergibt ein hohes Maß an Sicherheit für die Prognose 95% der Fälle (Halse et al. 1991).
Aufwändige prothetische Versorgungen an den chirurgisch-endodontisch behandelten Zähnen sollten also erst nach einem Jahr erfolgen.
Andererseits wurden signifikant bessere Ergebnisse gefunden bei Zähnen, die nach dem chirurgischen Eingriff definitiv versorgt wurden, als bei denen, die mit einem Langzeitprovisorium versehen waren (Rapp et al. 1991).

Studien

In einer Meta-Analyse werteten Peterson und Gutmann (2001) Studien über die Erfolgsraten der chirurgischen Endodontie auch in Bezug auf einen Zweiteingriff aus.
Acht geeignete Studien enthielten 2375 chirurgische Patienten und 2788 Zähne.

Erfolgsraten der chirurgischen Endodontie auch in Bezug auf einen Zweiteingriff (14% der Patienten (330) unterzogen sich einem zweiten chirurgischen Eingriff.)
erfolgreich unsicher erfolglos
Erfolgsraten des chirurgischen Ersteingriffes 64,2% 25,7% 15,7%
Erfolgsraten des chirurgischen Zweiteingriffes 35,7% 26,3% 38%

Aufgrund der schlechten Erfolgsraten eines Zweiteingriffs und in Hinblick auf eine weitere Reduzierung des knöchernen Angebotes sollte nach einem ersten endodontisch-chirurgischem Misserfolg eine Extraktion und ggf. Implantation in weitere Entscheidungfindungen miteinbezogen werden.

Zuolo et al.(2000) behandelten in einer prospektiven Studie 114 Zähne. Die retrograde Kavitätenpräparation erfolgte mittels Ultraschall und Diamantentips, als retrogrades Füllungsmaterial wurde IRM verwendet. Die Erfolgsrate lag bei den 102 nachuntersuchten Zähnen bei 91,2%.
Eine ähnliche Erfolgsrate von 92,4% fanden Sumi et al. (1996).


Quellen

  • Halse A, Molven O, Grung B (1991)   Follow-up after periapical surgery: the value of the one-year control   Endod Dent Traumatol 7:246-50
  • Kübler A, Mühling J (1998)   Wurzelspitzenresektion   In: Kübler A, Mühling J.(Hrsg) Leitlinien für die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Springer, Berlin - Heidelberg - New York, S 13
  • Peterson J, Gutmann JL (2001)   The outcome of endodontic resurgery: a systematic review   Int Endod J, 34:169-175
  • Rapp EL, Brown CE Jr, Newton CW (1991) An analysis of success and failure of apicoectomies   J Endod 17:508-12
  • Sumi Y, Hattori H, Hayashi K, Ueda M (1996)   Ultrasonic root-end preparation: clinical and radiographic evaluation of results   J Oral Maxillofac Surg 54:590-3
  • Zuolo ML, Ferreira MO, Gutmann JL (2000)   Prognosis in periradicular surgery: a clinical prospective study   Int Endod J 33:91-8