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Vasokonstriktorische Zusätze

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Einführung

Das autonome = vegetative Nervensystem unterliegt nicht dem Bewusstsein.
Unterteilt wird es in die zwei Gegenspieler Sympathicus und Parasympathicus.

Der Sympathikus beeinflusst Organe und Stoffwechsel in Richtung einer Leistungssteigerung:
  • kardiovaskuläre Stimulation
  • Mobilisierung von Stoffwechselreserven
  • gehemmte Verdauungsaktivität
Der Parasympathikus beeinflusst Organe und Stoffwechsel in Richtung einer Regeneration:
  • Abnahme der Herz-Kreislauf Funktion
  • Einschränkung des Energieverbrauchs
  • Steigerung der Resorption und Verdauung
Die peripheren Transmitter des Sympathicus sind: Noradrenalin und Adrenalin.
Der Transmitter des Parasympathicus ist Acetylcholin.
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Wirkung des Sympathikus auf Organstrukturen

Die Erfolgsorgane weisen unterschiedliche Arten von Rezeptoren auf:
α, β1, β2

Organ α β1 β2
Herz  
  • Herzfrequenz
  • Kontraktilität
  • Erregungsbildung
  • Leitungsgeschwindigkeit
 
Bronchien     Dilatation
Gefässe Kontraktion
(Haut, Niere)
  Dilatation
(Muskel, Leber)
Magen-Darm-Trakt Kontraktion der Sphinkteren   Hemmung der Peristaltik
Skelettmuskulatur     Glycogenolyse
Fettgewebe   Lipolyse  

Bei Sympathikusstimulation ist der jeweilige Effekt von der Rezeptorverteilung am jeweiligen Organ abhängig.

Vasokonstriktorische Zusätze

Adrenalin

Adrenalin ist ein Sympathikomimetikum, d. h. es stimuliert den Sympathicus.
Es werden alle Rezeptorarten erregt: α, β1, β2

lokale Anwendung:
Das Gefäßsystem der Haut und der Schleimhaut reagiert mit einer Vasokonstriktion.

systemische Wirkungen:
  • Alle Herzfunktionen sind gesteigert (Tachykardie).
  • Der periphere Gefäßwiderstand nimmt zu (Dominanz der α-Rezeptoren), dadurch Anstieg des Blutdrucks
  • ausgeprägte Bronchodilatation
  • Hyperglykämieneigung durch die Glycogenolyse
Folgende Adrenalinkonzentrationen sind in der Zahnheilkunde gebräuchlich:
  • 1:100.000 = 0,01 mg/ml
  • 1:200.000 = 0,005 mg/ml
Umrechnung der Maximaldosis 0,25 mg Adrenalin:
1:200.000 bedeutet: 1 g/200.000 ml
Das entspricht: 1000 mg/200.000 ml
  = 1 mg/200 ml
  = 0,25 mg/50 ml
  = 0,005 mg/ml

Noradrenalin

Noradrenalin ist ein Sympathikomimetikum, das die &aplpha;-Rezeptoren stimuliert und nur gering die β1-Rezeptoren.

Es kommt zu einer ausgeprägten Vasokonstriktion (α).
Systemisch führt diese Vasokonstriktion zu einer reflektorischen Abnahme der Herzfrequenz.

Noradrenalin hat eine erheblich höhere Rate an unerwünschten Effekten wie:
Kopfschmerzen, starke Blutdruckerhöhung und Bradykardie.
Die Nebenwirkungsquote von Noradrenalin zu Adrenalin liegt bei 9:1, deswegen ist Adrenalin zu bevorzugen!

Derivate des Hypophysenhinterlappenhormons Vasopressin

  • Vasopressinanalog Felypressin (Octapressin)
  • geringere Wirkung als Katecholamine
  • systemisch keine kardialen Nebenwirkungen, aber Blutdruckanstieg
  • für Risikopatienten geeignet
  • Vasokonstriktion durch direkte Wirkung auf die glatte Gefäßmuskulatur
  • Kontraindikation: Schwangerschaft wegen direkter wehenauslösender Wirkung
  • Dosis: 0,02-0,03 I.E./ml
  • Maximaldosis: 0,3 I.E. pro Behandlung

Wirkmechanismus der Vasokonstriktorzusätze

Alle Lokalanästhetika (LA) bewirken eine Vasodilatation, die länger anhält als die Analgesie.
Um das schnelle Abfluten vom Injektions- und Wirkort zu verhindern, werden gefäßverengende Substanzen zugesetzt.
Vorteile:
  • Zunahme der Dauer und Tiefe der Anästhesie
  • Herabsetzung der Maximalkonzentration im Serum
  • Blutarmut im Operationsgebiet
  • Gesamtdosis des LA kann verringert werden
  • Antagonisierung der Vasodilatation
Verwendung eines Vasokonstriktorenzusatzes bei kardiovaskulären Erkrankungen

Ein starke Aktivierung des Sympathikus kann durch größere Mengen eines Vasokonstriktors innerhalb kurzer Zeit oder durch eine versehentlich intravasale Injektion verursacht werden.
Unter Belastung oder durch Schmerzen kann aber die endogene Adrenalinausschüttung stark ansteigen und damit bei weitem die geringen Mengen von Adrenalin übersteigen, die bei der zahnärztlichen Behandlung exogen zugeführt werden (Little 2000).
Daher überwiegen die Vorteile einer Lokalanästhesie mit einem Vasokonstriktor die vermuteten oder potentiellen Gefahren und Nachteile.
Beim Einsatz von adrenalinhaltigen Lokalanästhetika sollte der Adrenalinzusatz möglichst gering sein (1:200.000).
Für Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen beträgt die Maximaldosis für Adrenalin als Vasokonstriktor jedoch nur bis zu 40 Mikrogramm (8 ml einer Lösung 1:200.000).
22,5 Mikrogramm Adrenalin als Zusatz in Lokalanästhetika (4,5 ml einer Lösung 1:200.000) wurden von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen unterschiedlicher Schwere gut toleriert (Niwa 2001).
1:200.000 sind 0,005 mg Adrenalin/ml oder 5 µl/ml.
Aber: keine lokale Verwendung von Vasokonstriktoren
Vasokonstriktoren sollten bei Patienten mit kardiovaskulären Hypertonikern nicht zur lokalen Blutstillung eingesetzt werden, auch nicht adrenalinhaltige Retraktionsfäden.

Absolute Kontraindikationen zur Verwendung von Vasokonstringentien

  • Engwinkelglaukom
  • hochfrequente absolute Arrhythmie
  • trizyklische Antidepressiva (Erhöhung der Adrenalinwirkung um das 3-fache, bei Noradrenalin Gefahr der zentralen Blutungen [Boakes et al. 1972])

Gesamtdosisbegrenzung bei der Verwendung von vasoaktiven Zusätzen

Cave: bei einem Katecholaminzusatz > 1:100.000 wird die Grenzdosis eher durch den Vasokonstriktor bestimmt und nicht durch die lokalanästhetische Substanz.
Gesamtdosisbegrenzung von Epinephrin (Adrenalin): 0,2 mg/70 kg/Sitzung = 20 ml

Intoxikation durch Adrenalin

Leichte Intoxikationen

Symptome
  • Blutdruckanstieg
  • Tachykardie
  • Hypoxie des Myokards (Angina pectoris)
  • heterotope Reizbildung (Extrasystolen, Kammertachykardie, Kammerflimmern)
  • diabetogene Wirkung (BZ-Anstieg)
  • vegetative Symptomatik (Blässe, Unruhe, Kaltschweißigkeit)
  • ggf. paroxysmale Gegenreaktion (Bradykardie, vasovagale Synkope)
Maßnahmen
  • O2-Zufuhr über eine Nasensonde
  • Blutdruck- und Pulskontrolle
Aufgrund der kurzen Wirkdauer (1-2 Minuten) ist eine leichte Intoxikation eine flüchtige Erscheinung.

Schwere Intoxikationen

Symptome
  • plötzliche wachsartige Blässe
  • starke Erregung, evtl. Bewusstseinsverlust
  • kalter Schweiß
  • Pupillenerweiterung
  • hochgradige Tachykardie
  • Koronarinsuffizienz
  • Hypoxie des Herzens und des Hirns
  • hochgradiger Blutdruckanstieg, ggf. reflexgesteuerter Blutdrucksturz
Maßnahmen
  • hohe O2-Zufuhr über eine Nasensonde oder Atemmaske
  • Notarzt und Rettungswagen rufen lassen
  • i.v.-Zugang legen
  • 2 Sprühstöße Nitroglycerin


Quellen

  • Boakes AJ, Laurence DR, Lovel KW, O'Neil R, Verrill PJ, Adverse reactions to local anaesthetic-vasoconstrictor preparations. A study of the cardiovascular responses to Xylestesin and Hostacain-with-Noradrenaline, Br Dent J. 1972 Aug 15;133(4):137-40
  • Little JW (2000)   The impact on dentistry of recent advances in the management of hypertension   Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 90:591-9
  • Niwa H, Sugimura M, Satoh Y, Tanimoto A (2001)   Cardiovascular response to epinephrine-containing local anesthesia in patients with cardiovascular disease   Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001 92:6