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| IMC Wiki | Chirurgische Operation und Invasive Diagnostik

Chirurgische Operation und Invasive Diagnostik

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Invasive Diagnostik und Therapie

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In Narkose wird ein Laparoskop und mehrere Instrumente in den Bauchraum eingeführt und ein Pneumoperitoneum angelegt (Bauchraum wird aufgeblasen). Jeder Form von invasiver Diagnostik, mit oder ohne Narkose, und jedem operativen Eingriff in irgend einem der Teilgebiete der Medizin - z. B. auch dermatochirurgische Operationen (Hautoperationen), geht die sorgfältige Prüfung der Indikation voraus. Ist dieser Eingriff erforderlich, ist er ersetzbar, nützlich oder unnötig? Ist er gefährlich oder harmlos, gibt es alternative konservative Methoden?
Das übergeordnete Ziel eines jeden Eingriffes ist die exakte und umfassende Diagnose bzw. Wiederherstellung normaler Strukturen und Funktionen. Dieses Ziel kann vollständig, halbwegs oder gar nicht erreicht werden.
Invasive Diagnostik wird heute simultan zu kleinen Korrektureingriffen genutzt.
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Chirurgische Operation - Prinzipien und Zielsetzung

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Chirurgische Operationen sind angezeigt, wenn mit weniger traumatisierenden Heilverfahren Heilung nicht zu erzielen ist. In vielen Fällen geht einer Operation eine monate- oder jahrelange konservative Behandlung voraus.
Anders liegen die Verhältnisse bei akuten Notfällen. Hier ist das oberste Prinzip die Erhaltung des Lebens. Dies gelingt, vor allem in der Unfallchirurgie, meistens nur durch sofortige operative Maßnahmen. Die akute Notfallsituation kann ganz am Anfang der Erkrankung oder Verletzung entstehen oder sich im Laufe von Minuten, Stunden, sogar Tagen erst entwickeln. Deshalb müssen Patienten, bei welchen mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Notsituation auftritt, unter Intensivüberwachung bleiben. Die gefährlichste Lebensbedrohung entsteht akut durch die Behinderung der Atmung und des Kreislaufes. Hier im Bild werden zwei häufige Beispiele gezeigt: Der Spannungspneumothorax und die massive Blutung (vgl. Kardiovaskuläres System). Hier sind alleine Notfalloperationen lebensrettend.
Bei chirurgischen Eingriffen erreicht das Ergebnis meistens nur einen Teil des gesteckten Zieles, z. B. eine Verbesserung der anatomischen und funktionellen Situation, durchaus unter Inkaufnahme von Veränderungen, welche eine Abweichung vom Normalen bedeuten, z. B. die Amputation einer Zehe, um eine gefährliche Infektionsquelle bei Durchblutungsstörungen zu beseitigen.
Chirurgische Eingriffe sind immer strukturelle Veränderungen. Diese können einem Selbstzweck dienen, z. B. die Korrektur einer Fehlstellung nach Knochenbruchheilung. Das Ziel ist die Schaffung der normalen, natürlichen anatomischen Form. Strukturelle Veränderungen bei chirurgischen Operationen können auch das gegenteilige Ziel verfolgen, z. B. Herstellung einer Fehlstellung, um eine Funktionsverbesserung zu erreichen, z. B. Umstellungsosteotomien zur teilweisen Gelenkentlastung.
Schließlich gibt es Eingriffe, die ungeachtet der erforderlichen Mittel auf die Erhaltung der normalen Anatomie ganz verzichten, um ein übergeordnetes Ziel zu erreichen, z. B. die Funktion von Blutgefäßen zur Erhaltung der Gehirnfunktion unter Verwendung eines Kunststoffrohres oder die Totalentfernung des Magens zur Heilung des Krebsleidens.

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In der Traumatologie (Unfallchirurgie) des Stütz- und Bewegungsapparates ist es die exakte anatomische Rekonstruktion, welche gleichzeitig die optimale funktionelle Wiederherstellung bedeutet, Beispiel: Schenkelhalsbruch.

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Dieser Anspruch an das Ergebnis hat die moderne Traumatologie zur Entwicklung der heute üblichen technischen Ausstattungen und Raffinessen vorangetrieben. Eingriffe im Bereich der Transportsysteme zielen in erster Linie auf die Korrektur von Veränderungen, welche die Passage durch Röhren behindern, z. B. die Entfernung eines arteriosklerotischen Plaques der A. carotis. Hier hat vor allem auch die Endoskopische Chirurgie Fuß gefaßt. Z. B. werden durch endoskopische Choledochussteinextraktionen oder Beseitigung von Stenosen größere operative Eingriffe ganz vermieden. Darüber hinaus ist die Chirurgie bestrebt, die Erkrankungsursache zu behandeln, um ein Fortschreiten und das Rezidiv zu verhindern. Im Falle der Arteriosklerose z. B. durch die konservative internistische Dauerbehandlung.

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In anderen Situationen gelingt es aber, mit dem operativen Eingriff zugleich die Ursache der Erkrankung zu beseitigen, z. B. bei der Cholelithiasis: Enterohepatischer Kreislauf vor und nach der Entfernung der Gallenblase. Gallensteine entstehen, wenn die Gallenflüssigkeit, das Lösungsmittel, die gelösten Bestandteile nicht in Lösung halten kann. Es kristallisiert der Gallenstein aus. Die Cholezystektomie (Entfernung der Gallenblase) beseitigt nicht nur Gallensteine, sie beseitigt das Reservoir im Kreislauf der Gallensäuren. So wird das Lösungsmittel, vor allem die Gallensäuren, gezwungen, diesen Kreislauf häufiger und beständig anzutreten. Dies ist gleichbedeutend mit einem vermehrten Angebot an Lösungsmitteln pro Zeiteinheit, wodurch Steine nicht mehr auskristallisieren.

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Eingriffe im Bereich des kybernetischen Systems, des vegetativen Nervensystems und der endokrinen Drüsen, hier die selektiver Vagotomie, greifen in die Steuerung der Organfunktionen ein. Der Nervus Vagus, welcher die Säure- und Fermentproduktion des Magens stimuliert, wird in den oberen Magenanteilen durchtrennt. Die Säureproduktion nimmt ab, das Geschwür heilt aus. Die Schonung der zum Pylorus ziehenden Nervenfasern erhält dessen Funktion, die geordnete Entleerung des Magens (vgl. Digestorisches System).

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An den endokrinen Organen (Hormonproduktion) ist die Chirurgie in der Lage, bei Überfunktion Normalität wiederherzustellen. Z. B. das toxische Adenom der Schilddrüse (Tumor mit Hormonüberproduktion) wird unter Erhaltung der gesunden Anteile der Drüse entfernt. Das Ergebnis ist die Normalisierung des gesamten endokrinen Systems.

Die engsten Berührungspunkte zwischen Chirurgie und Immunsystem liegen heute im Bereich der Organtransplantation. Ihr größterVorteil ist die Beseitigung chronischen Organversagens und der Abhängigkeit von Maschinen, z. B. der Dialyse.

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(vgl. Nierentransplantatation): dem Spender werden Organe entnommen und geeigneten Empfängern übertragen. Letztere werden medikamentös immunsupprimiert. Man nimmt einen nicht ungefährlichen Zustand in Kauf, um den höheren Nutzen der Transplantaterhaltung zu erzielen.

In der Tumorchirurgie schließlich gilt als höchstes Ziel, die radikale Ausrottung maligner Tumoren und deren Absiedlungen. In früheren Jahren haben Chirurgen geglaubt, durch immer ausgedehntere, organübergreifende Operationen diesem Ziel näher zu kommen. Diese Hoffnung wurde enttäuscht. Die Mortalitätsstatistiken konnten nicht nennenswert verbessert werden. Deshalb wird heute der chirurgische Eingriff eingebunden in ein fachübergreifendes Gesamtkonzept. Typisches Beispiel ist heute das Magenkarzinom. Frühe Stadien werden radikal operiert unter sorgfältiger Dissektion der Lymphabflusswege. Dann wird beobachtet, beim Auftreten von Rezidiven oder Metastasen erfolgt die Chemotherapie. Fortgeschrittene Karzinome werden palliativ reseziert oder nicht entfernt und primär mit einer Chemotherapie begonnen. Nach deren Erfolg wird der Tumor in einer zweiten Sitzung entfernt. Ist die Chemotherapie ohne Erfolg, beschränken wir uns auf palliative Eingriffe zur Verbesserung der Lebensqualität.

Ergebnis des chirurgischen Eingriffes

Das Ziel der vollständigen anatomischen und funktionellen Wiederherstellung wird in erster Linie in der Unfallchirurgie erreicht. In anderen chirurgischen Fächern gelingt dies seltener. Hier wird im Interesse der wichtigsten Teilergebnisses der Kompromiss eingegangen, ein Verzicht auf eine andere anatomische Struktur oder physiologische Funktion. Es gilt also bei der Planung oder Durchführung einer Operation, dasjenige Ergebnis herbeizuführen, welches bei konkurrierenden Interessen das bestmögliche darstellt. In diese Abwägung gehen viele Gesichtspunkte ein: Operationsletalität, Komplikatonswahrscheinlichkeiten, postoperative Lebensqualität und -erwartung. Die Chirurgie hat sich demnach von der primitiven Beseitigung pathologisch anatomischer Läsionen wegbewegt hin zu differenzierten, die Krankheitsursache, das Ergebnis, die physiologischen Funktionen berücksichtigenden organübergreifenden Operationen.
Für den Patienten hat sich das Angebot von Alternativen vergrößert. Für ihn ist die Chirurgie heute eher maßgeschneidert, mit besseren Resultaten, höherer Sicherheit und günstigerer Prognose. Die Chirurgie zeichnet sich heute nicht nur durch Fortschritte in der operativen Technik sondern auch durch den Verzicht auf Operationen, die durch alternative Methoden ersetzt werden, aus.

Prognose

Prognose bezeichnet die ärztliche Beurteilung des voraussichtlichen Verlaufes, der Dauer und des Ausganges einer Krankheit oder von Verletzungsfolgen, welche medizinisch behandelt wurden.
Die Prognose lässt sich bei gutartigen Erkrankungen und nach Verletzungen häufig sehr exakt stellen. Nach der Behandlung maligner Tumoren ist dies stets problematisch. Die Prognose beruht auf Erfahrungswerten und dem Ergebnis statistischer Erhebungen. Die Sicherheit des Zutreffens der Vorhersage unterliegt der Gesetzmäßigkeit einer Gauss'schen Verteilungskurve. Abweichungen nach oben und unten in einem Kollektiv sind die Regel. Dementsprechend muss mit Prognosen äußerst vorsichtig umgegangen werden. Es gibt z. B. Patienten mit malignen Tumoren lymphogener und hämatogener Aussaat, die deutlich länger als 5 Jahre überleben. Deshalb sollte der Arzt und seine Mitarbeiter insbesondere auf die Festlegung einer bestimmten Zeit verzichten. Stattdessen eignen sich unter Hinweis, dass dies allgemeinen Erfahrungswerten entspricht, grobe Angaben über Zeiträume, z. B. Stunden, Tage, Monate, Jahre.

Chirurgischer Eingriff Prognose
Korrektur von Unfallverletzungen meistens unbegrenzt
Korrektur bei Systemerkrankungen,
z.B. Arteriosklerose
die Lebenserwartung wird vom Grundleiden bestimmt
Maligne Tumorresektionen im Frühstadium gut,
in Spätstadien sehr ungünstig
Korrekturen im Alter lediglich Qualitätsverbesserung

Hilfsmittel für Operationen

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Chirurgische Eingriffe, das ist die Bearbeitung von Geweben, umfasst im wesentlichen die hier gezeigten Techniken.
Voraussetzung für den chirurgischen Eingriff sind:
  • vorschriftsmäßige Räumlichkeiten
  • zweckmäßige Einrichtungsgegenstände
  • geeignete Instrumente
  • Gerätschaften für intraoperative Diagnostik
  • Gerätschaften für Notfälle
Die neueren Geräte haben herkömmliche Instrumente teilweise ersetzt. Laserstrahlen erhitzen und verdampfen das Gewebe ohne Blutverlust, Gewebe verkleben (z. B. bei einer Netzhautablösung). Beliebt ist die Laserkoagulation bei kosmetisch störenden Blutschwämmen (Hämangiomen). Ultraschalldissektoren zertrümmern parenchymatöse Gewebe (z. B. Leber, Milz) unter Erhaltung der elastischen Blutgefäße, die dann sorgfältig unterbunden werden können. Die Infrarotlampe wird zur Blutstillung auch im Parenchym verwendet, z. B. bei Milzeinrissen. Einen Siegeszug in allen operativen Fächern haben die Klammernahtgeräte gemacht. Hier werden Metall- und Kunststoffklammern zum Gewebeverschluß an Stelle von Fäden verwendet.
In der Zukunft sollen vermehrt Computer als Steuer- und Arbeitsgeräte (Roboter) den Operateur ersetzen. Gedämpfter Optimismus ist angesagt, und die Frage steht im Raum, wer dies noch bezahlen kann.